家族の保険給付一覧
法定給付(健康保険法で決められた給付)
| 病気やけがで 受診するとき |
家族療養費 | 医療費の7割(義務教育就学前は8割) |
|---|---|---|
| 保険外併用療養費 | 保険外の療養を併用したとき、健康保険のワク内は上記と同じ | |
| 家族療養費 | 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給 | |
| 家族高額療養費 合算高額療養費 |
1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給(世帯合算等の負担軽減措置あり) | |
| 高額介護合算療養費 | 1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超過分を医療にかかった自己負担の比率に応じて按分した額を支給 | |
| 家族訪問看護 療養費 |
定められた全費用の7割 | |
| 入院時食事 療養費 |
1食あたり550円(1日3食を限度)市町村民税非課税者は1食あたり130円～270円(1日3食を限度)を超えた額 | |
| 家族移送費 | 基準内であればかかった費用の10割 | |
| 出産するとき | 家族出産育児 一時金 |
1児につき500,000円 ※在胎週数22週未満の出産や産科医療補償制度未加入分娩機関での出産の場合は488,000円 |
| 死亡したとき | 家族埋葬料 | 50,000円 |
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
付加給付(当組合が法定給付にプラスして支給する独自の給付)
| 病気やけがで 受診するとき |
家族療養費 付加金 |
自己負担額(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費は除く)から適用区分ごとによる自己負担額(下記 自己負担限度額一覧表)を控除した額(1,000円未満切り捨て) ※市町村から障がい者医療や乳幼児医療に関する医療証を交付されている方で、病院等の窓口で自己負担の支払を免除されてる方に対しては、家族療養費付加金の支給はいたしません。 |
|---|---|---|
| 合算高額療養費 付加金 |
合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1件につき適用区分ごとによる自己負担額(下記 自己負担限度額一覧表)を控除した額(1,000円未満切り捨て) ※市町村から障がい者医療や乳幼児医療に関する医療証を交付されている方で、病院等の窓口で自己負担の支払を免除されてる方に対しては、合算高額療養費付加金の支給はいたしません。 |
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| 家族訪問看護療養費 付加金 |
1ヵ月の自己負担額(家族高額療養費は除く)から適用区分ごとによる自己負担額(下記 自己負担限度額一覧表)を控除した額(1,000円未満切り捨て) ※市町村から障がい者医療や乳幼児医療に関する医療証を交付されている方で、病院等の窓口で自己負担の支払を免除されてる方に対しては、家族訪問看護療養費付加金の支給はいたしません。 |
| 【自己負担限度額一覧表】 | |||||||
| 所得及び年齢による適用区分 | 報酬月額 | 自己負担限度額/月 | 改定後:自己負担年間上限 | ||||
| 69歳以下 | 70歳以上 | 令和8年9月まで | 令和8年10月以降 | ||||
| 区分ア | 現役並Ⅲ | 83万円以上 | 30,000円 | 70,000円 | 840,000円 | ||
| 区分イ | 現役並Ⅱ | 53万円以上～83万円未満 | 30,000円 | 60,000円 | 720,000円 | ||
| 区分ウ | 現役並Ⅰ | 28万円以上～53万円未満 | 30,000円 | 40,000円 | 480,000円 | ||
| 区分エ | 一般 | 28万円未満 | 30,000円 | 40,000円 | 480,000円 | ||
| 区分オ | 住民税非課税 | 低所得者(非課税世帯) | 30,000円 | 変更無し | 290,000円 | ||
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基本として受診者個人ごとに通院・入院・薬剤それぞれの診療報酬明細書(1件/月/医療機関)単位で計算し、法定自己負担額を本人が支払する。2か月後に健保組合に届く診療報酬明細書を基に大王健保の自己負担限度額を適用し超過する部分を付加給付金として支給。(同月内、同一世帯内で高額な医療費の負担が複数ある場合は世帯合算による計算を行う) |
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