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申請書ダウンロード

保険証関連

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険証の再交付を申請するとき
健康保険被保険者証紛失(滅失)届 健康保険証を紛失(滅失)したとき
被扶養者(異動)届 新たに被扶養者を加入させるとき
被扶養者を削除するとき
健康保険扶養事実申立書(妻子) 妻、子どもを被扶養者にするとき
健康保険扶養事実申立書(父母他) 父母その他の方を被扶養者にするとき
収入証明書 扶養認定範囲内で就労する被扶養者を加入させるとき
退職証明書 退職した被扶養者を加入させるとき
月単位生計費調査票 父母、兄弟姉妹を被扶養者にするとき
任意継続被保険者資格取得申請書 退職後、引き続き当組合への加入を希望するとき

※被扶養者扶養認定に必要な書類はこちら

保険給付関連

名 称申請書記入例こんなときに
(家族)出産育児一時金支給申請書 分娩費用の直接支払制度を利用しなかったとき
(家族)出産育児一時金内払金申請書 分娩費用が出産育児一時金支給上限額に満たなかったとき
(家族)出産育児一時金受取代理人変更届 出産育児一時金の受取代理人を変更するとき
(家族)出産育児一時金受取代理申請取下書 出産育児一時金の受取代理申請を取り下げるとき
(家族)出産育児一時金支給申請書(受取代理申請用) 出産育児一時金の受取代理を申請するとき
出産手当金請求書 出産により勤務できないとき
傷病手当金請求書 私傷病により勤務できないとき
療養担当医の意見書
療養費(家族療養費)支給申請書 医療費を立替払いしたとき/コルセット・ギプス等の装具を装着したとき
療養費支給申請書(はり・きゅう) あんま・はり・きゅうの療養を受けたとき
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう)
療養費(自費診療)申請理由書 医療費を立替払いしたとき
(家族)海外療養費支給申請書 海外の医療機関で医療費を立替払いしたとき
海外療養費診療内容明細書
埋葬料(費)・埋葬付加金・家族埋葬料請求書 当組合に加入する方が亡くなったとき
被保険者死亡時の保険給付還付に関する念書 被保険者が亡くなったとき
移送費・家族移送費請求書 医師の判断により緊急な転院をしたとき
移送費・家族移送費移送承認申請書
交通事故状況調べ 交通事故で負傷したとき
第三者の行為による傷病届 交通事故で負傷し、その事故原因が第三者によるものであったとき
念書(第三者行為)
自動車損害賠償責任保険金支払先優先同意書
納付誓約書
事故発生状況報告書
同意書(第三者行為)
健康保険限度額適用認定証交付申請書 高額療養費が見込まれるとき
特定疾病療養受領証交付申請書 特定疾病で受診するとき
医療費のお知らせ発行申請書 確定申告時に医療費控除を受けるとき

保健事業関連

名 称申請書記入例こんなときに
特定健康診査問診票 特定健診を受診するとき
再検査費用 補助金支給申請書 健保会館以外で再検査を受診したとき
インフルエンザワクチン予防接種費用 補助金支給申請書 健保会館以外でインフルエンザワクチン予防接種を受けたとき
禁煙外来治療 エントリーシート 健保会館で禁煙外来治療の受診を希望するとき
禁煙外来治療費補助申請書 健保会館以外で禁煙外来治療を受診したとき
出先女性社員 甲状腺超音波検査等個人負担分補助申請書 健保会館以外で甲状腺超音波検査を受診したとき

施設利用関連

名 称申請書記入例こんなときに
健保会館会議室使用申請書 健保会館の会議室を使用するとき
借用書 健保会館の備品を借用するとき
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